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犬貓腎功能之評估

摘要：

®  劇渴和多尿是腎功能不全表現出的第一個臨床症狀，但不常在貓。

®  當75%的腎元受損所引起的腎衰竭，可利用血清尿素氮和肌酸酐的測定來判定。

®  腎絲球體的過濾率（GFR），可直接反映腎容積的功能。

®  例行性單一劑量靜脈注射，可測定腎絲球體的濾過性，及早期對於腎衰竭的診斷。

前言：

慢性腎病是常見老年犬貓主要死亡的疾病。大多數的病例：在先前已發病但並無查覺。保留腎容積並增加腎絲球體的灌流量，可減少初期腎元的損害。若時間過久，將造成腎絲球體和腎小管間質的損傷，最後造成腎功能不全、尿毒和末期腎病（圖.1）。

近年來發展出血管增壓素轉化抑制劑（ACE），用來治療慢性腎功能的喪失。這篇報告主要探討犬、貓早期腎病之評估。

病史和理學檢查：

一個完整病例的取得包括：年齡、品種、病史及現在的病痛。

在年輕的動物發現有慢性腎病發生時，應考慮遺傳性腎病的可能性。對於水分的攝取及排尿量是非常重要的，大多數的犬及少數的貓腎病的第一個臨床症狀是劇渴、多尿。病畜應嘗試定量的飲水及排尿的監測，以區別劇渴多尿的原因是否為頻尿或尿失禁。

    正常犬貓排尿量為每天體重20至40ml，且正常犬之飲水量不超過每日每公斤100ml，貓不超過每日每公斤50ml。

    此外，應注意動物是否有服用藥物引起劇渴、多尿的現象（如類固醇或利尿劑）。慢性腎病的臨床症狀是可變且非特異性的，包括食慾的減低、體重的喪失、嘔吐、口臭、虛弱和脫毛（圖.1）。

     一個完整的理學檢查是應該實行的。當實驗室檢查結果評估動物水化程度，監測有無脫水是重要的。除了肥胖的動物外，大多數的貓及有些犬隻，可以觸診到雙側的腎臟。腎臟應該評估其大小、型態、密度、疼痛及位置。腎病的病例，先前症狀可見粘膜蒼白或口腔潰瘍。高血壓的症狀在眼底檢查可發現症狀，如：視網膜水腫、剝離、出血或血管扭曲等。

在早期的腎病，臨床症狀可能輕度非特異性或完全缺乏。因此，診斷時對於血檢及尿樣本收集的實驗室檢查是需要的。

腎功能的實驗室評估：

    絲球體功能可經由絲球體的濾過率和尿蛋白的流失來評估。腎小管功能的評估試驗，包括尿比重、滲透壓、電解離子的測定和水分流失測定。絲球體的濾過率（GFR）是最重要的指標，對於腎實質功能有直接的相關。

利用血中尿素氮（BUN）和血清肌酸酐（Creatinine）評估絲球體濾過率：

    BUN及Creatinine的測定是犬貓評估，絲球體濾過率（GFR）最常使用的方法。尿素是外源性和內源性蛋白質在肝分解代謝後形成。尿素代謝經腎絲球體的排出和部份由腎小管被動性重吸收。然而當病畜脫水或腎灌流量減少，腎小管的流動率減少，將提高腎小管的重吸收率。此外，BUN的標準亦受許多腎外因素的影響（表1），因此，BUN的標準來評估GFR是不可靠。

    肌酸酐（Creatinine）是肌肉損傷後經代謝後產生，Creatinine的產生與肌肉實質組織有關，但不受腎外因子的影響。例行的實驗室評估鹼性苦味酸鹽反應，測量非肌酸酐色素之反應基質。反應之基質可於血漿中發現（Creatinine測量量超過50﹪），但尿中不會發現。然而，Creatinine和GFR的相關性並非成直線性的。

    腎病的早期，腎絲球體濾過率（GFR）減少時其Creatinine的濃度僅輕微的上升，然而當腎病的病情加重時，GFR僅少量變化，但Creatinine上升的濃度更加明顯。利用BUN及Creatinine的標準來評估腎的功能時，須腎損害75﹪以上的腎元時才會有明顯的上升。因此，早期腎病的診斷，並不能僅以GFR來評估。

GFR的廓清率的測定：

早期腎功能的探測可使用指標物質，理想的顯示物質列於表2及一些指標實例於表3。指標物質的使用包括GFR的探測及劇渴多尿之評估，早期腎功能不全病例可測得creatinine濃度正常或輕微上昇，而先前潛在使用具腎毒性的藥物（如：Aminoglycosides及cisplatin），現有兩種主要測定GFR的方法。一是測定尿液廓清率的基準公式：

GFR=Ux × V/Px

公式中的Ux是探測物質在尿中的濃度，V是每分鐘的尿量，而Px是血漿中探測物質的濃度。Inulin探測物質的廓清試驗是一個穩定的測定方法，且GFR的測定標準是可被接受的。此外，包含內源性creatinine的清除或外源性creatinine的清除，兩者之GFR測定結果在犬貓是可以被接受的。

這些方法主要用來探測每分鐘的尿量容積，尿液的收集必須由代謝之收集盆收集或膀胱導尿收集。適當的膀胱內排空是必要的以避免錯誤的計算尿量，此外對於尿液收集上的危險因子包括化學藥品的刺激及重複使用導尿管會造成感染的可能性，雖然導尿收集尿液的方法已知超過20年的時間，但無法於例行性的檢查中廣泛的使用。

第二個探測總血漿廓清率物質（Cl_total）的方法，總廓清率包括所有器官代

謝的總和。

Cl_total = Cl_kidney + Cl_{gastrointestinal} + Cl_pulmonary + Cl_skin + Cl_other

理想的GFR測定之廓清物質只能從腎絲球體過濾但不能由其他器官代謝（表2）。這樣的廓清物質均分減少至Cl_total =Cl_renal。

犬貓腎功能之評估：

    Cl_total能使用單一劑量靜脈內血管注射投與，由血漿的濃度之時間曲線，經藥理學動力之電腦程式估算出。不定時的尿液收集是需要的，可容易觀察並監測每日GFR的變化。實例應用包括單一注射廓清物質如inulin、iohexol或creatinine。使用放射性複合物測定的方式亦有被發表，但需有對放射性物質的處理設備和計劃。實例中以單一注射inulin廓清物質在健康的貓，其濃度、時間曲線結果如圖2，腎損傷之貓隻其濃度、時間曲線結果如圖3。

    腎損傷的貓隻其inulin維持高的濃度，inulin的滯留反映出GFR過濾率的減少。收集更多的血液樣本，則GFR的探討將更精確。由於技術及經濟上的考量，無法例行性的每日收集大量的樣本來做檢測。因此，嘗試僅使用2至3個血液樣本並推論其餘的曲線，或僅收集一個經由標準化劑量投與做inulin分泌試驗的血液樣本做測試。建立一個有效、穩定及價值性的廓清物質，並有效探討廓清物質的實驗室方法。最被推薦的方式是每天例行性的單一劑量注射iohexol，這的確是有效的x光照影劑，另外水溶性inulin亦被推薦，其性質被例於表2。

    Iohexol及inulin兩物質在血漿中是相當穩定的，即使以郵寄方式運送至實驗室分析試驗亦無危害。Inulin的探討可以有效的自動化分析且具有合理的價格。單一劑量之inulin注射技術是被詳細例於表4。

尿蛋白的喪失

    絲球體的損害是引起蛋白尿的原因。尿蛋白的測定最常使用的方式是以刻度計量。此種方式其白蛋白較球蛋白敏感度高，且測得蛋白尿的結果應與尿比重相互評估〈下節描述〉。舉例說明，動物有蛋白尿陽性，且尿比重1.020，其蛋白質流失的淨質量比尿蛋白陽性，且尿比重1.050之病例高。蛋白尿的嚴重程度可以探測尿中蛋白質及尿中creatinine的比例來評估。

尿比重

    測定尿比重評估腎功能來說是非常重要的。任何的治療之前，都應先測定尿比重，因為輸液、糖皮質固醇或利尿劑的使用都會造成尿液的稀釋及人為的誤差。

低比重尿〈尿比重1.001~1.007〉表示有明顯的尿液稀釋。等比重尿〈尿比重1.007~1.015〉表示尿液無變化的排泄。尿比重大於1.015，表示腎絲球體有顯著濾過性及尿液濃縮。尿比重的評估主要試驗區別脫水引起腎前性氮血症〈尿比重>1.045〉及腎病引起的腎性氮血症〈犬尿比重<1.025，貓尿比重<1.035〉。

    犬有腎功能損害時，第一個臨床症狀為劇渴、多尿，且尿比重小於1.025。

當病犬50-70%的腎功能損害時，其血中的尿素及肌酸酐〈creatinine〉仍在正常範圍。貓在腎臟疾病的反應與犬隻不同，其有明顯腎臟疾病時，仍具尿濃縮的能力，部分的貓在喪失尿濃縮能力之前有輕微的氮血症的現象產生。

    然而，近來研究證實貓有腎功能不全時大多數有輕微的氮血症，且尿比重小於1.035。當貓有多發性囊腎時有不同程度的劇渴、多尿的症狀發生，主因腎臟的結構及功能喪失，腎髓質無法維持正常的尿濃縮能力。

部分電解離子的廓清

    腎小管對尿液中電解離子的重吸收或分泌，決定於尿中的離子量。部分的電解離子的廓清被用來評估腎小管的功能。

    電解離子的廓清率已明確的與creatinine相關。

    FCx = (UxV/Px) / ( UcrV / Px ) =(UxPcr)/（UcrPx）

V是尿的容積，Ux和Px是尿和血漿中各別濃縮的電解離子。而Ucr和Pcr是尿和血漿中各別濃縮的Creatinine。

    沒有時間進行尿液的收集是需要利用這個計算方式評估，但不幸的，部分取得之廓清離子具高度的變動性，且採取72小時後收集的尿液評估，並不具有直接的價值。這個診斷方式對於腎功能的評估是不可靠的。

水分流失試驗

    當懷疑動物有中心或腎性糖尿病及心理性劇渴時，水份的流失試驗，對腎小管功能的測試是有用的。動物呈現連續的低比重尿（尿比重＜1.007）。脫水且伴有低比重尿的動物，無法承受水分流失試驗。早期腎衰竭有劇渴、多尿的問題產生時，應排除做水份喪失試驗。作者主張，GFR的測定應先做水份喪失試驗。劇渴、多尿的評估與教科書推薦的方式相同，水分喪失試驗先實施之後，再進行腎功能的測試。

    為何試驗先測定常見的疾病（早期腎衰竭）再測定不常見的疾病（糖尿病）？在教科書上對腎功能測試的解說，認為內源性或外源性Creatinine的廓清試驗，若當做例行性的測定將過於複雜化。

放射線診斷

    放射線學診斷對腎大小的評估是非常有用的（圖4和圖5）。但對於腎內部的結構及腎功能的提供是困難的。

    犬貓腎臟的大小在X光下的診斷是以第2腰椎來做比較。犬的大小約2.5-3.5倍的第2腰椎比例，貓為2.4-3腰椎倍比例。

    腎腫大在許多的病例，理學檢查可以觸診得知，而放射線學檢查是做為診斷的依據。當腎臟的觸診無法完全得知時，對於腎腫大的測知，放射線學檢查是需要的。排泄式尿道造影術可以促進腎臟X光的造影，包括腎盂的充填缺口或擴張、急性腎盂腎炎及創傷性上泌尿道的破裂。排泄性尿道造影術在任何脫水的動

物是不能被實施的。

超音波診斷：

    腎臟超音波診斷的特性，在於可以了解腎臟內部的結構，且對病畜沒有任何的副作用。它是相當有用的在區別充滿液體的病灶，或堅實的組織病灶，因此對於有腎腫大的病畜能進一步評估的有效工具。不正常的結構可以被鑑定，如：局部（圖6）、多發局部（圖7）或瀰漫性（圖8）。

腎生檢：

    腎組織學的評估，可對腎臟疾病更確定的診斷。不幸的，在許多慢性腎病的病例，腎組織因腎病而引起纖維化。因此，腎生檢只有在考慮治療方式，而期望正確的診斷時才實施。腎的生檢主要在有嚴重的蛋白尿病例在區別腎絲球體性腎炎和類澱粉沉著症，因這兩種疾病的預後是不相同的。

    腎生檢技術包括：經皮穿透生檢、超音波指引生檢、內視鏡生檢及開腹生檢。

選擇何種方式依個體的差異（如：腎的大小及肥胖）及操作者的技術而有所不同。腎生檢的主要併發症是出血，尤其是生檢針引起急性動物的損傷。在一些病例（如淋巴肉瘤），利用細針抽取檢驗之診斷方式就足夠了，其可以減少出血的危險性。

結論：

    早期腎衰竭的診斷，可以快速且適時的治療。GFR是最重要的腎功能測定，另外單一劑量注射測試可提供潛在的腎功能GFR之測定。此外，放射線及超音波的診斷試驗，並不能直接評估腎功能，但的確提供腎臟疾病、病理變化有用的資訊。

圖一.腎臟疾病治療階段的貓。可見身體狀況差且毛髮粗糙。

圖二.一隻健康的貓，以每公斤體表面積，單一注射inulin 3000^mg/_m²後之時間-濃度過程概略圖。圖中X表示inulin測量之濃度，而藍線表示延伸的inulin濃度曲線。紅線表示實際二次分泌時測得的計算濃度。

圖三.一隻腎功能損害的貓，以每公斤體表面積，單一注射inulin 3000^mg/_m²後之時間-濃度過程概略圖。Inulin維持的濃度較圖二高，應是腎排泄量減少之結果。圖中X表示inulin測量之濃度，而藍線表示延伸的inulin濃度曲線。紅線表示實際二次分泌時測得的計算濃度。

圖四.X光片可見貓腎臟的淋巴肉瘤引起雙側性腎腫大。

圖五.此X光片為德國狼犬病例，單側性腎腫大。經右腎腎切除術後，組織病理學檢查為腎癌。

圖六.此超音波影像來自圖五之犬隻病例，可明顯看到部分的腎組織，而部分可見腎mass之腎臟，已無明顯的腎組織結構。

圖七.一隻波斯貓其右腎有明顯的多發性囊腎之疾病。

圖八.一隻貓有單側性腎腫大及氮血症。超音波影像下應該是腎盂腎炎。腎腫大及氮血症是完全可逆。

表一.影響BUN及Creatinine上升之腎外因子：

表二.

    測定GFR之理想廓清指示物質的條件：

1.      僅由腎臟排泄

2.      可自由的腎絲球濾過

3.      無腎小管的重吸收或分泌

4.      無毒性

5.      僅需少量注射

6.      便宜

7.      可在室溫穩定儲存

8.      可隨時立即使用的狀態

9.      可自動儀器分析

10.  血清可經裝運方式處理

表三.

GFR測定的指示物質樣本

Inulin          ¹⁴C-inulin

Iohexol         ^99MTc-DTPA

Creatinine       ⁵¹Cr-EDTA

表四.

    犬、貓使用單一劑量注射inulin測定GFR之廓清率

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